1例81岁男性患者因胃恶性肿瘤、颈部淋巴结继发恶性肿瘤予长期医嘱曲马多注射液（0.1g im qn）,后主诉胸痛加剧难忍，予临时医嘱吗啡注射液（5mg qd st）,疼痛症状缓解，30分钟后患者出现全身冒冷汗，活动后气喘，低心率，低血压。查体：体温36.0℃,心率40次/分，血压88/29mmHg,指端血氧饱和度85%,予停用相关药物如乐卡地平片、特拉唑嗪片、美托洛尔片等，临嘱予阿托品注射液（0.5mg, im）,沙丁胺醇注射液0.4mg+5%GS100mL ivgtt,葡萄糖氯化钠注射液250mL,ivgtt。1小时后患者心率48次/分，血压恢复至107/34mmHg,指端血氧饱和度93%,2小时后患者心率78次/分，血压105/54mmHg,指端血氧饱和度98%。结合Naranjo评分系统，患者心动过缓并发低血压很可能是吗啡注射液导致的不良反应，经对症处理后，患者心率和血压恢复正常。