摘要：
目的 探讨体型对完全腹腔镜和腹腔镜辅助根治性全胃切除术疗效的影响.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2015年1月至2017年6月国内11家医疗中心收治的677例[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院100例,南京医科大学第一附属医院98例,南昌大学附属第一医院94例,厦门大学附属第一医院89例,青海大学附属医院81例,新疆医科大学第一附属医院81例,西安交通大学附属第一医院42例,广东省中医院39例,杭州市第一人民医院26例,吉林大学第二医院17例,空军军医大学(第四军医大学)西京医院10例]行腹腔镜根治性全胃切除术患者的临床病理资料.677例患者中,305例[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院89例,南京医科大学第一附属医院28例,南昌大学附属第一医院14例,厦门大学附属第一医院26例,青海大学附属医院75例,新疆医科大学第一附属医院14例,西安交通大学附属第一医院10例,广东省中医院10例,杭州市第一人民医院19例,吉林大学第二医院13例,空军军医大学(第四军医大学)西京医院7例]患者行完全腹腔镜根治性全胃切除术,设为完全腹腔镜组;372例[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院11例,南京医科大学第一附属医院70例,南昌大学附属第一医院80例,厦门大学附属第一医院63例,青海大学附属医院6例,新疆医科大学第一附属医院67例,西安交通大学附属第一医院32例,广东省中医院29例,杭州市第一人民医院7例,吉林大学第二医院4例,空军军医大学(第四军医大学)西京医院3例)]患者行腹腔镜辅助根治性全胃切除术,设为腹腔镜辅助组.全组患者均采用常规5孔法行腹腔镜根治性全胃切除术,行D2淋巴结清扫术.全组患者消化道重建均采用Roux-en-Y吻合术,完全腹腔镜组患者消化道重建均在腹腔镜下完成,腹腔镜辅助组患者取腹上区正中辅助切口完成.观察指标:(1)手术及术后情况.(2)分层分析:完全腹腔镜组和腹腔镜辅助组体型肥胖[BMI＞25.0 kg/m2、经剑突最高点腹腔最大前后径(X-APD)＞平均值22.7 cm、经剑突最高点腹腔最大前后径/经剑突最高点腹腔最大左右径(X-APD/X-TD)＞平均值0.8]胃癌患者行腹腔镜根治性全胃切除术手术及术后情况.(3)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移情况.随访时间截至2017年7月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(Q)表示,组间比较采用非参数Mann-Whitney检验.计数资料比较采用x2检验.结果 (1)手术及术后情况:两组患者均顺利完成手术,无围术期死亡患者.305例完全腹腔镜组患者食管空肠吻合术方式:圆形吻合器直接置人法107例,圆形吻合器反穿刺法6例,经口圆形吻合器钉砧头置入法5例,食管空肠功能性端端吻合术76例,食管空肠顺蠕动侧侧吻合术106例,π吻合术5例.372例腹腔镜辅助组患者均采用圆形吻合器直接置人法行食管空肠吻合术,其中食管空肠端侧吻合术361例,食管空肠半端端吻合术11例.完全腹腔镜组患者总手术时间、食管空肠吻合时间、辅助切口长度、术后止痛药使用时间分别为(235±72) min、(33± 15) min、(5.6±1.4)cm、(2.0±1.2)d,腹腔镜辅助组患者上述指标分别为(223±63)min、(29±10) min、(8.0±2.6)cm、(2.3±1.6)d,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.383,3.289,-15.236,-2.780,P＜0.05).完全腹腔镜组患者术后总体并发症、术后吻合口并发症(吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口漏)分别为38、6、11、11例,腹腔镜辅助组分别为35、7、10、13例,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=1.621,0.007,0.470,0.006,P＞0.05).完全腹腔镜组和腹腔镜辅助组发生术后并发症患者均经对症处理后治愈.(2)分层分析:完全腹腔镜组体型肥胖(BMI＞25.0 kg/m2、X-APD＞22.7 cm、X-APD/X-TD＞0.8)胃癌患者辅助切口长度分别为(5.9±1.3) cm、(5.7±1.4)cm、(5.6±1.4) cm,术后止痛药使用时间分别为(2.0±1.2)d、(2.2±1.1)d、(2.1±1.1)d,术后肛门首次排气时间分别为(3.4±0.9)d、(3.3±0.9)d、(3.3±0.8)d,术后首次进食流质食物时间分别为(4.7±1.1)d、(4.1±2.0)d、(4.0±1.6)d,术后首次进食半流质食物时间分别为(6.6±1.5)d、(6.4±2.3)d、(6.3±1.9)d,术后腹腔引流管拔除时间分别为(7.8±2.3)d、(7.8±2.7)d、(7.6±2.9)d,术后住院时间分别为(9±4)d、(10±5)d、(10±5)d;腹腔镜辅助组体型肥胖(BMI＞25.0 kg/m2、X-APD＞22.7 cm、X-APD/X-TD＞0.8)胃癌患者辅助切口长度分别为(8.7±3.1)cm、(8.9±3.0)cm、(8.8±2.8)cm,术后止痛药使用时间分别为(2.4±1.3)d、(2.5±1.5)d、(2.5±1.6)d,术后肛门首次排气时间分别为(3.7±1.0)d、(3.8±1.1)d、(3.7±1.3)d,术后首次进食流质食物时间分别为(5.3±1.7)d、(4.8±1.7)d、(5.0±1.9)d,术后首次进食半流质食物时间分别为(7.4±2.3)d、(7.8±2.0)d、(7.0±2.2)d,术后腹腔引流管拔除时间分别为(8.7±2.4)d、(8.4±1.9)d、(8.1±1.5)d,术后住院时间分别为(11±8)d、(11±5)d、(11±5)d.两组BMI＞25.0 kg/m2胃癌患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-7.950,-2.246,-2.222,-2.500,-2.771,-2.404,-2.251,P＜0.05);两组X-APD＞22.7 cm胃癌患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-12.089,-2.064,-3.732,-3.220,-5.297,-2.074,-2.208,P＜0.05);两组X-APD/X-TD＞0.8胃癌患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-13.451,-2.736,-3.354,-4.961,-3.280,-2.137,-2.127,P＜0.05).(3)随访和生存情况:677例患者中,645例获得术后随访,其中完全腹腔镜组283例,腹腔镜辅助组362例.随访时间为1～31个月,中位随访时间为12个月.随访期间,完全腹腔镜组术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移患者例数分别为255例、18例、21例,腹腔镜辅助组分别为327例、25例、20例(两组同时复发和转移患者例数分别为11例和10例).两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.009,0.076,0.959,P＞0.05).结论 体型肥胖患者行完全腹腔镜和腹腔镜辅助根治性全胃切除术均安全可行,食管空肠吻合时间相当,但行完全腹腔镜手术可能更利于患者术后近期恢复.
